各镇（区）社区卫生服务中心，各医疗卫生单位：
为进一步推进家庭医生签约服务工作，促进分级诊疗制度建立，根据国家、江苏省和苏州市bet36体育在线_bet36体育投注@：推进家庭医生签约服务有关工作要求，现就做好2024年全市家庭医生签约服务工作通知如下：
一、主要工作目标
继续巩固家庭医生签约服务的成果，在确保服务质量和签约居民获得感、满意度的前提下，稳步扩大签约服务覆盖面，做到“签约一人、履约一人、做实一人”。2024年，全市一般人群签约率不低于42%；重点人群（高血压、糖尿病、结核病等慢性病患者和65岁以上老年人、0-6儿童、孕产妇、严重精神障碍患者、残疾人）签约率不低于70%，其中65岁以上老年人签约率不低于80%，大病困难群众和计划生育特殊家庭家庭医生签约率不低于95%、健康服务卡使用额90％以上，白血病儿童、居家离休干部、军休干部、重疾劳模自愿签约率100%;“点单式”（含中医药签约、健康管理综合服务）家庭医生签约全市不低于1万例，首诊签约率不低于20%，签约服务履约率100%，签约居民满意率不低于90%，便携式全科巡诊仪使用率达到100%，全市新建家庭病床300张以上。
二、主要工作内容
（一）重点人群签约服务
1．大病困难群众、计划生育特殊家庭等特殊人群家庭医生签约服务。继续免费为全市大病困难群众、计划生育特殊家庭提供“四个一”服务，即免费签约一个家庭医生服务团队、提供一张1000元的健康服务卡、开具一张个性化的健康教育处方、教学一套家庭护理技能，根据苏州市卫生健康委《bet36体育在线_bet36体育投注@：常态化开展“家庭药师进万家”活动的通知》（苏卫健药政〔2024]3号）要求，免费提供药箱整理、用药评估、建立用药档案、用药教育、药物咨询、药学科普等药学服务。签约对象的确定、服务内容等继续按照《张家港市2016年大病困难群众家庭医生签约服务工作实施方案》（张卫行〔2016]21号）执行，其中将初级包更换为健康管理综合服务包。
2．白血病儿童、居家离休干部、军休干部、重疾劳模家庭医生签约服务。白血病儿童签约参照大病困难群众、计划生育特殊家庭，免费提供“四个一”的家庭医生签约服务，具体服务内容按照《bet36体育在线_bet36体育投注@：实施张家港市白血病儿童家庭医生签约服务工作的建议方案》执行；居家离休干部家庭医生签约服务按照《bet36体育在线_bet36体育投注@：做好离休干部家庭医生签约服务工作的通知》（(2019〕第3号电话通知稿）执行，重点为全市签约离休干部提供随访、基本公共卫生服务、慢病长处方、用药指导、健康管理、预约挂号、康复指导等八项服务；军休干部家庭医生签约服务按照苏州市退役军人事务局、苏州市卫生健康委员会联合印发《bet36体育在线_bet36体育投注@：做好市直军休干部家庭医生签约服务工作的通知》（苏退役军人办发〔2022)4号）执行；重疾劳模家庭医生签约服务参照大病困难群众、计划生育特殊家庭等特殊人群家庭医生签约服务内容执行。
3．基本公共卫生签约服务。根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，为签约对象提供相应的国家基本公共卫生服务项目，包含建立健康档案、健康教育、预防接种、0-6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、慢病患者健康管理、结核病患者健康管理、老年人健康管理、严重精神障碍患者管理等服务内容以及基本医疗服务，同时为病情稳定、依从性高的高血压、糖尿病等需长期服药的慢性病人，提供长处方服务。
（二）健康管理服务签约
1．健康管理综合服务包签约。健康管理综合服务包内容包含基本公共卫生服务和以下服务：1．就医服务，为签约对象提供常见病和多发病的中西医诊治，提供就医咨询，转诊等服务。2.健康服务，为签约对象提供健康指导、健康咨询、高危筛查等服务。3．用药服务，为签约对象提供用药指导、用药咨询以及为病情稳定、依从性高的高血压、糖尿病等需长期服药的慢性病人，提供长处方服务。4．上门服务，为有需求的80岁以上老人、行动不便的高危人群每年提供1次上门随访，优先为签约对象提供上门诊查治疗、家庭病床建床等医疗服务，根据实际开展的医疗服务项目另行单独收费。5．提供个性化签约服务。健康管理综合服务包费用参照《bet36体育在线_bet36体育投注@：苏州市区家庭医生签约服务收费政策的通知》（苏价费字〔2018]153号）文件执行，收费标准150元／人年（其中．基本公共卫生服务经费承担72元、医保基金支付42元、签约对象个人付费36元）。
2．中医药签约服务。积极发挥中医药在治未病、疾病诊治和康复中的重要作用，将中医药服务融入家庭医生签约服务中。要对照《江苏省家庭医生签约中医诊疗服务项目库（2022版）》，结合中医馆、中医阁、中医室自身具备的中医药服务项目开展中医药家庭医生签约服务，为签约对象提供中医药健康咨询、中医养生指导、适宜技术等服务。
3.“点单式”签约服务。对照《江苏省家庭医生签约服务项目库》，立足于本单位或医共体现有条件和可调配的卫生服务资源，设计出可供直观选择的签约服务“菜单”，实现自由组合式签约，满足签约对象多样化服务需求。
4."531"筛查签约服务。依托江苏省糖尿病并发症筛查工作站和苏州健康市民“531”倍增计划社区防治中心（站），积极开展脑卒中、月中瘤、骨质疏松、儿童哮喘、成人“三高”、糖尿病并发症、慢性阻塞性肺疾病等疾病筛查签约服务，为签约对象提供建立健康档案、高危筛查、健康指导、健康宣教、转诊、健康管理等服务。
三、工作实施步骤
（一）摸底准备阶段（2024年4月上旬）
1．市卫生健康委调整成立家庭医生签约服务市级医疗专家组；制作2024年度“健康服务卡”。
2．各镇（区）社区卫生服务中心摸清辖区内高血压、糖尿病等慢病重点人群以及纳入签约服务的大病困难群众、计划生育特殊家庭、白血病儿童、居家离休干部、军休干部、重疾劳模详细信息，按病种、按区域进行分类整理，调整充实家庭医生服务团队，统筹确定包干医院负责的大病困难群众、计划生育特殊家庭数。
（二）部署启动阶段（2024年4月中旬）
1．市卫生健康委印发工作方案，明确职责分工。
2．各镇（区）社区卫生服务中心根据责任分工，细化签约服务实施方案，做好内部工作动员部署，协调医院根据服务人数组建家庭医生服务团队。
3.12家包干医院根据责任分工，排定工作计划，安排包干服务大病困难群众、计划生育特殊家庭、重疾劳模的专科医生以及药剂师各一名，落实信息化转诊接收窗口，畅通绿色就医通道；市一院、中医医院、四院和澳洋医院选调落实好市级专家。
（三）组织实施阶段（2024年4月～2025年2月）
各镇（区）社区卫生服务中心、各相关医疗机构根据签约服务工作要求，全面组织开展家庭医生签约服务工作。其中，大病困难群众、计划生育特殊家庭、居家离休干部、白血病儿童、重疾劳模签约服务周期从2024年4月至2025年2月；“点单式”、中医药、健康管理综合服务、"531"筛查、基本公共卫生等签约服务实行实时签约，签约服务周期为协议签订之日起一年，也可根据签约对象需求和工作实际，允许服务关系稳定的家庭医生签约服务团队和签约对象签订2~3年有效期的服务协议。
四、有关工作要求
1．加强组织领导，落实工作责任。各镇（区）社区卫生服务中心要高度重视家庭医生签约服务工作，细化签约服务工作方案，落实工作责任，抓好组织协调、宣传动员、能力建设、工作督导等。各医院要进一步健全签约服务工作组织网络，明确专门科室对接落实签约对象就医绿色通道开放、双向转诊、专科医生帮扶和专家会诊等工作；要大力引导本单位专科医生、护士、药剂师等加入家庭医生签约服务团队。各镇（区）社区卫生服务中心负责遴选并定期补充工作责任心强、业务水平高的全科（专科）医师、公共卫生医师等专业人员充实家庭医生团队，淘汰不合格的家庭医生，做好登记备案和信息公示等日常管理工作。各单位要把签约服务跟优质服务基层行活动、社区医院建设等工作相结合，提高医疗卫生服务能力，改善服务质量，满足签约居民的健康服务需求。
2．加强项目宣传，营造良好氛围。各镇（区）社区卫生服务中心、各医院要加强家庭医生签约服务的政策宣传，重点宣传签约服务的内容、签约形式和费用情况，合理引导签约对象预期；要进一步注重签约服务的氛围布置，在中心（站）以及家庭医生工作室设置家庭医生签约服务宣传标识标牌，公示签约服务内容、收费标准、签约流程以及优惠政策解读等内容；在医院大厅、服务台或收费处等设立醒目的标识标牌，公示服务流程，院内职工要知晓签约服务工作及相关政策，为签约对象就诊提供bet36体育在线_bet36体育投注@：便利；要积极组织做好“5.19世界家庭医生日”主题宣传活动，开展签约服务进机关、进企业、进社区、进学校活动，宣传推广家庭医生团队典型事例，营造支持签约服务、关注家庭医生的良好社会氛围。
3．优化服务模式，提升签约覆盖面。各镇（区）社区卫生服务中心要优化签约服务模式，实施网格化签约，动态掌握各网格内重点人群数量和基本情况，积极引导首诊签约和双向转诊；要加强与签约居民的联系，家庭医生应根据签约居民健康状况，以线上线下相结合的方式，每季度至少与签约居民联络一次，对重点签约居民按规定要求落实随访和履约服务；要依托紧密型医共体，充分发挥家庭医生在预约转诊、检查、住院床位等方面的作用，方便签约居民转诊，不断提升签约居民满意度。要以需求为导向，探索以企事业单位、产业园区、商务楼宇、养老机构等功能社区为签约对象，分层分类提供针对性健康服务；要结合学生健康体检、妇女两癌检查等工作，为相关人群提供建立健康档案、健康教育、预防接种、健康管理等签约服务，稳步扩大家庭医生签约服务覆盖面。
4．加强考核评估，完善奖惩机制。各镇（区）社区卫生服务中心、各医院要根据协议内容及签约居民健康状况等，采取门诊诊疗、组织体检、面对面随访、电话随访、远程医疗、上门服务等形式保质保量履约到位，坚决杜绝“签而不约”和“形式主义”。要加大督查考核力度，完善以签约率、履约率、续约率和服务质量、满意度、签约居民基层就诊比例、签约居民反馈评价等为核心内容的考核评价指标体系，定期对家庭医生团队开展调查和考核评价。将考核结果与家庭医生签约服务补助经费拨付直接挂钩，实现多劳多得，优绩优酬，其中大病困难群众、计划生育特殊家庭等家庭医生签约服务补助经费，根据签约人数、签约家庭数按一个签约周期10元／人、50元／户的标准补助签约社区医生及其家庭医生团队，12家包干医院专科医生为签约大病困难群众、计划生育特殊家庭进行上门服务按100元／次的标准补助（每户封顶200元），市级专家提供会诊、培训等服务按50元／人次的标准补助；居家离休干部家庭医生签约服务补助经费，按一个签约周期1200元／人的标准补助签约社区医生及其家庭医生团队，军休干部家庭医生签约服务补助经费，按一个签约周期1200元／人的标准补助签约社区医生及其家庭医生团队，“点单式”签约、中医药签约、健康管理综合服务包等家庭医生签约服务补助经费，由费用收取单位根据签约人数，按一个签约周期10元／人标准补助签约社区医生及其家庭医生团队。家庭医生签约补助经费不纳入单位绩效工资总量核定范围，鼓励各镇（区）、各相关医疗机构对家庭医生签约服务工作中成效明显、群众认可度高的单位（科室）和相关医卫人员给予相应的奖励，充分调动签约服务主体的工作积极性。
附件：1．张家港市家庭医生签约服务市级专家组名单
2.全市12家医院包干大病困难群众、计划生育特殊家庭分工情况
3．各镇（区）大病困难群众、计划生育特殊家庭签约情况汇总
4.全市大病困难群众、计划生育特殊家庭家庭医生签约服务情况月报表
5．张家港市家庭医生签约服务项目内容、收费标准
张家港市卫生健康委员会
2024年4月19日
（此件公开发布）
苏公网安备 32058202010198号
